## 事件基本经过

2024年4月4日4时21分，东莞万江街道康怡护理院（公助民办养老院）发生火灾，4时48分明火被扑灭。该建筑为一栋11层楼房，起火部位为第三层303房，过火面积约20平方米。

4月4日，“东莞应急管理”微信公号发布情况通报，全文如下：4月4日4时21分，东莞万江街道康怡护理院（公助民办养老院）发生火灾，4时48分明火被扑灭。该建筑为一栋11层楼房，起火部位为第三层303房，过火面积约20平方米。事故致3人死亡，10人受伤，其中危重1人、轻伤9人（生命体征平稳）。目前，事故调查、现场处置有关工作仍在进行中。

11月15日，东莞市应急管理局在其官网发布《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》。《调查报告》显示，事故最终造成4人死亡，9人受伤，事故造成过火面积约20平方米，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。4名死者均为康怡护理院内的老人。东莞市公安司法鉴定中心出具的《检验报告》显示，303房间7号床、8号床、9号床的3名老人符合烧死的特征，302房间4号床老人符合吸入有毒气体及烟尘致窒息死亡的特征。

对于事故发生的直接原因，通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。

《调查报告》显示，火灾发生前，护理员何某某帮助9号床老人刚换完纸尿裤，但待其离开两分钟后，火灾发生了。《调查报告》同时认定：“起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。”这导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火，使火灾蔓延。《调查报告》建议对东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理陈志威移送司法机关处理，同时，东莞康怡公司业务院长李某娟、三层护士长李某群，对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。‌‌